Halverwege het jaar worden er in de uitvoering zorgverzekering wijzigingen doorgevoerd. De luiers, incontinentiematerialen, worden op een andere manier vergoed. Waar voorheen luiers werden besteld als ze nodig waren en dit vergoed werd door de verzekeraars, is er nu een maximumdagvergoeding voor zorgaanbieders ingevoerd.
Wie komt in aanmerking?
In artikel 2.11 van de Regeling Zorgverzekering is vastgesteld wie er in aanmerking komt voor een vergoeding. Mijn gehandicapte dochter van 6 is niet zindelijk. In de ambtelijke taal: ze heeft een stoornis in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie.
Mijn dochter voldoet aan de kenmerken die in de Regeling Zorgverzekering zijn vastgesteld en komt dus in aanmerking voor een vergoeding. Ze gebruikt zes luiers per dag. Als de luiers bijna op zijn, bestellen we nieuwe bij de apotheek (de zorgaanbieder). Een dag later kunnen we ze dan ophalen. Een prima service van de apotheek. Vanwege de maximumdagvergoeding moet mijn dochter worden ingedeeld in een patiëntprofiel.
Patiëntprofielen
Er zijn 6 patiëntprofielen en hoe hoger het profiel, hoe hoger de vergoeding voor de zorgaanbieder (in ons geval de apotheek). Om te bepalen in welk patiëntprofiel mijn dochter hoort is er een vragenlijst opgesteld.
Er werd nogal wat gevraagd, zo moet er bekend zijn of de incontinentiemateriaaldrager terminaal is; wat de incontinentievorm is; wat het incontinentiepatroon is; en hoe zelfstandig ze kan functioneren.
De conclusies: mijn dochter heeft een ernstige vorm van incontinentie, geen controle over blaas en darmen, een intensief incontinentiepatroon en ze kan niet zelfstandig functioneren. Hiermee komt ze in patiëntprofiel 5. Dit betekent dat ze 3 tot 4 luiers per dag mag gebruiken. Nu gebruikt ze er 5 tot 6! En ja, die zijn dan ook helemaal vol. De verzekeraar vergoedt €1.65 per dag aan de zorgaanbieder. (PDF met de patiëntprofielen)
Conclusie
Het invoeren van de maximumdagvergoeding voor de zorgaanbieder is opmerkelijk aangezien Het College voor Zorgverzekeringen alleen heeft geadviseerd een eigen bijdrage in te voeren.
De Raad van Bestuur stelt de minister voor een eigen bijdrage voor incontinentiemateriaal in te voeren, een en ander overeenkomstig het rapport. (bron, blz 36)
Mijn dochter wil graag op tijd worden verschoond, de luiers moeten een voldoende absorberend vermogen hebben en die luiers moeten beschikbaar zijn. Mijn dochter houdt zich niet aan de richtlijnen om maar drie tot vier luiers per dag te gebruiken. Probeer het haar maar uit te leggen. De verzekeraars zetten de leveranciers onder druk om zo goedkoop mogelijk te leveren, niet om zo goed mogelijk te leveren. De prijs is blijkbaar leidend, niet de goede oplossing.
Marijn 
Ha Marijn, wat een gedoe weer zeg. Ik weet overigens ook nog een leuke, niet zo heftig als deze. Maar toen Stijn vorig jaar werd geopereerd moesten we voor een paar honderd euro verbandmiddelen in huis hebben. Onze eigen apotheek kon niet leveren, omdat ze geen contract hadden met de verzekeraar omtrent verbandhulpmiddelen. Daarnaast kregen we te horen dat het niet voor vergoeding in aanmerking zou komen, omdat we niet aan de voorwaarden zouden voldoen. Ik heb het formulier gezien die we van het ziekenhuis kregen en als je de uitleg goed las dan kwamen we inderdaad niet voor vergoeding in aanmerking. Ik de zorgverzekeraar gebeld en daar wisten ze eigenlijk ook niet hoe ze met het formulier om moesten gaan. Het was een nieuw formulier en de vergoedingen voor verbandhulpmiddelen waren aangescherpt. Om een lang verhaal kort te maken. Uiteindelijk hebben we via de apotheek van het ziekenhuis de verbandmaterialen gekregen. Na nog een aantal telefoontjes met de zorgverzekeraar bleek dat het toch vergoed zou worden en het formulier werd pas een half jaar later verplicht. Kortom het was een groot onduidelijk gedoe.
Ik kan me voorstellen dat je af en toe moedeloos wordt van al die regels in de zorgwet.
Groetjes,
Marieke Ypma
Dank voor je reactie. Moedeloos worden we er niet van. Daar is geen tijd voor. Het is nu de apotheek die eerst onder druk wordt gezet. Als zij met een goedkopere oplossing komen, maar wel een goede is dat natuurlijk prima. Echter het vaststellen dat er maar 3-4 luiers per dag nodig zijn, terwijl wij uit ervaring weten dat het er 5-6 zijn, is op zijn minst opmerkelijk te noemen.
Het lijkt me veel logischer een eigen bijdrage te vragen, gewoon een vast bedrag. Administratief lijkt me dit veel makkelijker. Of laat dit in het eigen risico vallen. (Met nog wat uitzonderingen voor mensen die het niet kunnen betalen.)
Herkenbaar, ik heb een soortgelijk verhaal.
Mijn zelfstandig wonende, licht dementerende, moeder is licht incontinent, altijd voor urine en soms voor def (zo wordt dit eufemistisch genoemd in het verpleeghuis waar ik werk). Een paar maanden geleden kreeg ze een brief waarin stond dat de eigen apotheek het materiaal niet meer kon leveren omdat de verzekeraar er een te lage vergoeding voor betaalde. Ze snapte er niets van, ze kreeg het toch gewoon altijd van de apotheek? Die bezorgde dat toch iedere twee weken tegelijk met haar medicijnen? Ik de verzekeraar gebeld; ja hoor, werd nog wel vergoed, maar alleen met apotheken waar een overeenkomst mee was. Onhandig, want de dichtsbijzijnde (en enige!) apotheek waar men een overeenkomst mee had kunnen sluiten, resideerde in een uithoek in Amsterdam en kwam niet bezorgen in Purmerend, waar mijn moeder woont. Had ik al vermeld dat zij slecht ter been is, geen auto meer rijdt en ook niet meer met het openbaar vervoer kan vanwege haar overzichtsproblemen door de vergeetachtigheid? “Maar dan kunt u dat toch een keer per maand voor haar ophalen?” Ja hoor, natuurlijk. Ik woon in Noordwijk, maar dat geeft niks, onderweg kan ik best even een omweggetje maken, zie ik nog wat van de wereld ook.
Lang verhaal kort; een bedrijf uit Gouda gaat nu de materialen bij de cliënten huis aan huis bezorgen, want heel incontinent Purmerend stond op zijn kop (en naar ik aanneem andere steden en dorpen ook). Dat bedrijf gaat vervolgens alle in aanmerking komende cliënten bellen om hun incontinentieprofiel in te schatten en (- uiteraard – zou ik bijna zeggen) lager toewijzen dan tot nu toe. Mijn moeder krijgt twee bezorgers aan de deur, maar is enkele malen per week naar de dagopvang. Haar buren zijn – net als zij – oud en grijs en tachtig. De extramurale zorg kan niet de hele dag wachten op een bezorger en afhalen in Gouda is ook geen optie.
Kortom; Waarom makkelijk als het ook moeilijk kan?
(je merkt aan mijn reactie dat de bezuinigingen en de ambtelijke manier van reageren mij allemaal lichtelijk frustreert en dit is nog maar één voorbeeldje en ik neem aan dat ik jouw bekkie ook niet moet openbreken ;-)).
En ik ben het helemaal met je eens; gewoon een hogere eigen bijdrage vragen, hoewel minder materiaal verstrekken natuurlijk ook een soort van hogere eigen bijdrage vormt, want je gaat toch zelf aanvullende luiers kopen en dus meer betalen.
Sterkt!
Het opvallende is dat in de regels ook staat dat er niet extra geleverd mag worden ook niet tegen bijbetaling. En de verzekeraars externaliseren de kosten, zoals jij aangeeft een hele rondrit maken om iets op te halen, dit kost je tijd en geld en eigenlijk is dat al een eigen bijdrage.
We gaan het in ieder geval de komende tijd goed bijhouden.
Ja idioot is dat. Krijg je een deel geleverd, moet je het andere deel ophalen bij de supermarkt of de drogist. Ik vraag me trouwens af of die regels je kunnen verbieden om zelfstandig met de leverancier een deal te sluiten dat hij toch extra meeneemt die jij dan vervolgens geheel apart betaalt. Vrije markt toch enzo?
Ik heb er zelf ook last van dat ik minder luiers moet gebruiken.
Me Apotheek heeft gezegd dat ik van de 5 naar 3 luiers moet gaan maar ik red het zelf ook niet.
Ik snap zelf al niks van het gedonder over goedkoper luiers of ander incontinentie materialen.
En de informatie op internet van me zorgverzekering daar begrijp ik al helemaal niks van omdat alles in medische taal geschreven staat.
Zelf heb ik een verstandelijke handicap waar door ik informatie ander verwerkt dan een normaal persoon.
Hallo Marijn,
ook wij hebben vergelijkbare problemen, sterker nog: ze worden alleen nog maar groter.
Mijn vrouw zit in een rolstoel door een foutieve ruggenprik (wat ziekenhuis uiteraard ontkent) waardoor ze vanaf haar navel nu geen gevoel meer heeft en dus ook geen spierreacties meer doorkrijgt.
Ze is volledig incontinent en kon tot vorig jaar augustus bij onze apotheek Tena Ultima luiers bestellen, gebruik 7 tot 8 per dag. verzekerd bij AGIS. Maar toen een telefoontje van Tena Consult: kan niet meer, moet teruggebracht worden. We moesten gaan testen met een goedkopere luier ( Molicare super plus) met als gevolg: elke keer nat (lekkage) en om de 2 uur een schone luier. Dus we gingen het hier niet mee redden. Na veel gedoe kregen we dan toestemming om 6 molicare en 2 Ultima te gaan gebruiken. Vervolgens stuurde de apotheek een rekening van 300 euro voor de levering van de Molicare…….uiteraard protest aangetekend, rekening werd vernietigd. Tot zover alles onder controle lijkt het, ware het niet dat we nog een tip van de apothekersassistent kregen: “u kunt beter overstappen naar een andere zorgverzekering die niet zo moeilijk doet, CZ levert rechtstreeks…..” Via internet gekeken en inderdad leek CZ een goede keuze te zijn.
Tot we afgelopen week de 1e bestelling moesten gaan doen: CZ heeft contractleveranciers, zoekt u maar uit. Wel, de 1e was het dichts bij onze woonplaats: wij wonen in Almere en in Maarssen zat de leverancier. Ons aangemeld en verteld over het gebruik: “wij kunnen u 4 luiers leveren, meer niet……” bedankt en op zoek naar een andere leverancier. Komen we bij Nijmegen terecht en ja hoor, we krijgen een proefpakket inlegluiers met 2 broekjes die wasbaar zijn (“want CZ vergoed 4 van die broekjes per jaar”.) Totaal ongeschikt, nat na 5 minuten. Lezen we vandaag dat Achmea nu door alle kritieken een patiëntprofiel 7 heeft aangemaakt………. Gek word ik er van. Mijn vrouw wil al helemaal niet meer met de Tena experts aan de telefoon, die wordt er alleen maar depri van, zij heeft er toch niet om gevraagd.
Iemand nog een goede tip hoe we nu toch bij een leverancier komen die wel de benodigde aantallen wil leveren?
We weten het ALLEMAAL, de arts, apotheker, specialist ALLEMAAL zijn ze voor ONZE gezondheid, maar wel EERST betalen. U werkt toch ook niet voor niets.
Ondanks mijn vrijwel volledige urine incontinentie sta ik nog midden in de maatschappij.
Werk 50-60 uur en die mij veel in het openbaar te vertonen. In de loop van de jaren een uitgekiend systeem bedacht van een mix van wasbare en wegwerp materialen. Ooit al een lastige overstap moeten maken van een Depent model naar een Tena model maar verder naar omstandigheden volop tevreden.
Ondanks mijn indeling in een hoog profiel zal ik goedkoper materiaal moeten gebruiken of minder.
De ontvangen monsters gaan echt helemaal nergens over. Die kan je het beste weggooien voor ze te gebruiken. Andere monsters, zijn min of meer bruikbaar maar zo dik dat ik me er eigenlijk niet mee kan vertonen.
Bijkomend probleem is een hoge mate van gevoeligheid voor stoffen die in sommige luiers worden gebruikt. Dit heb ik bij vrijwel alle merken maar wel bij de 1 veel meer dan bij de ander.
Om overdag te kunnen blijven meedoen in de maatschappij kan ik niet veel kanten op. Zoek het nu in een mix van deels wat bij kopen, deels in de nacht veel dikkere en goedkopere luiers gebruiken.
Heb begrepen dat de vergoeding van wasbaar materiaal ook een enorm probleem wordt.
Dit moet ik nog gaan ervaren.
Jaap